このページの本文へ移動します
KAWAMURAプラチナクラブ
申込/登録フォーム
以下の必須入力項目を全てご記入の上、「確認画面へ進む」ボタンを押してください。
右記のような機種依存文字(クリックしたら拡大されます)は使用しないでください。
がついている項目は必須入力項目です。
ログイン情報
希望するパスワード ※6~12桁の半角英数(記号不可)
秘密の質問
質問 :
答え :
 
お客様情報
お名前(ふりがな) 姓 :  名 : ※法人名・会社名ではなく個人名をご記入ください
お名前(漢字) 姓 :  名 : ※法人名・会社名ではなく個人名をご記入ください 
ニックネーム ※ログイン時やコミュニティに表示される名前です
My Photo
※W130×H130のJPEG
ログイン時やコミュニティに表示される画像です
プロフィール  
※ログイン時やコミュニティに表示されるプロフィールです。
 参加されたコミュニティで他の参加者にプロフィールは開示されますので個人情報などは記入しないでください。
生年月日
性別
ご職業
その他の場合 :
ご勤務先名 ※無い場合は“無し”とご記入ください 
ご連絡先
ご住所
〒 :
-※半角数字で入力して下さい
都道府県 :
市町村番地 :
建物や号室など :
ご連絡先電話番号 -- ※半角数字で入力して下さい  
FAX番号 -- ※半角数字で入力して下さい  
メールアドレス
備考
その他情報
情報提供希望
希望する希望しない
定期情報紙Ptile(プチレ)
メルマガPtile(プチレ)メール
義肢
装具
車椅子・姿勢保持機器
補助器具
コミュニケーションリハビリ機器
その他
Copyright (C) by Pacific Supply Co.,Ltd. All Rights Reserved. コンテンツの無断使用・転載を禁じます。
パシフィックサプライ株式会社 〒574-0064 大阪府大東市御領1-12-1