断端ケアについて ～安心して義足ライフを送るために～

「断端ケアとトラブルシューティング」「断端ケアの事例」について、2021年11月、2022年2月に弊社のオンライン特別プログラムにて、菰野厚生病院の整形外科医師の加藤 弘明先生に講演していただきました。
義足の診療やリハビリテーションに関わる医療関係者や義足ユーザーの皆さまに大変好評をいただきましたので、パシフィックニュースとして改めてお届けいたします。

＜目次＞
・執筆者プロフィール
・はじめに
・義足の適合を変えたシリコンランイナー
・皮膚は生き物
・断端ケアで効果があるワセリン
・皮膚の構造と断端のケア
・断端をよく観察する！
・皮膚が動くこととほどよい湿潤が大事
・ほどよい湿潤にはワセリン
・ワセリン以外ではダメなのか
・摩擦の防止にはシリコンライナー
・医療従事者の方へ
・事例編

義足大好き整形外科医の加藤でございます。三重県いなべ市の日下病院というところで、川村次郎先生に義肢診療の手ほどきを受けまして、義肢装具外来を週1回やっております。
「断端というのは足の裏と同じなのです」と川村先生は仰っていました。「荷重をかけて歩いても痛くない。傷もできない。そういう状態が理想だ」と受け取っております。
義肢外来を10年程している中で、標準的な手術を行った断端であれば、よく見ること（観察）、適切な断端ケア、丁寧な義足の適合があれば、大きなトラブルはほとんど起こらないと分かってきました。
 

差し込みソケット時代によく見た断端

シリコンライナーが出てきてからは義足の適合は非常に変わりました。ライナーのおかげで、高齢者や糖尿病の人の義足が劇的に適合しやすくなりました。どれぐらい変わるのかというと断端はツルツルなのですよね。傷もありますが、タコもそれらしいのはないですし、皮膚もすべすべしていて、生き生きしています。写真2は、写真1と同じ人の断端なのです。ライナー式に変えていただいて、スキンケアにも取り組んでいただいてこういう風になりました。
 

シリコンライナー＋スキンケアの効果

 

皆さん、皮膚が「物」だと思っていませんか。もし皮膚が大福もちのようなナマモノだったとしたら…。大福を消毒したらダメですが、大福を消毒してずっと清潔にしていたらカビは生えないですよね。そして乾かしておいたほうがいいですよね。湿っているとカビが生えてきますよね。そして湿り気があると菌がついて腐ってくる。そういうイメージになると思うのです。
 
もし皮膚がナマモノだったら消毒して乾燥させてさらっとさせておくのが正しいと思うのです。実際に、例えば病院で傷とか処置するときはそういう考え方だったので、15年前ぐらいまでは傷とか皮膚というのはそうやって管理していました。毎日傷はガーゼをはがして、消毒してガーゼをはる。消毒して乾燥させるというのが正しいと思われていました。

しかしそれが違っていたのです。医療に携わっている皆さんはご存知の方も多いと思うのですが、「皮膚は生き物」というのが今の新しい皮膚に対する考え方です。皮膚の細胞というのは、例えるとカタツムリくらいのちょっと柔らかい生き物だと思ってください。傷ができない皮膚を維持するという目標を立てようと思ったら、生き生きした皮膚をそこで飼っている、断端のところにそういう生き物がいて、生き生きと断端の皮膚が生きている状態にしようと思うと管理がしやすくなります。
 
写真３は実際の皮膚です。これは潰瘍ですね。皮膚が一層取れた肉芽で皮膚細胞になっていくのがたくさんある。こういう真っ赤で生き生きとしている肉芽を見ると「この傷は治っていきそうだ」と思います。これが生きている、皮膚がめくれた下にある皮膚の材料になる細胞というイメージでいてください。
 

写真３

ではどうしたらいいのかということになると、ほどよく湿っている状態です。ほどよい湿り気を出すもので、私がいいなと思うのはワセリンです。鉱物油でちょっとベタベタしているぐらいの状態は大丈夫です。鉱物油、ワセリンを塗ってぬるぬるしたリップクリームを塗った唇みたいなイメージですね。あの状態をキープするのが一番ほどよく湿っているのに向いています。
どれくらい皮膚の生命力ってあるのかという話ですが、教訓的な症例があります。大腿切断の患者さんが紹介されてきたあとに皮膚が全部壊死したことがありました。血流が悪くて、処置をそちらでしてくださいと言われ、困ったなと思いながら処置をしたのですが、皮膚が黒く、僕の手のひら二つぐらい、皮膚が壊死してしまいました（写真４）。
 

血流障害による皮膚壊死

全部取るとこちらは脂肪が露出した状態ですね（写真５）。黒いところを取ったら脂肪が出て、そしてVAC療法という方法で肉芽を盛り上げました（写真６）。これで細胞が整った状態になったのですね。こんな状態で義足はできないと思うじゃないですか？でも入院して6週間経ってこれ以上待っていられませんので、この辺りから保護剤を貼って義足を作って歩く練習をしました。

 

血流障害による皮膚壊死

ほどよく湿った状態を続けると、その6週後にはこれだけ縮みます（写真６）。生き生きしているからまだくっついていくなと思います。そして、半年後くらいで全部閉じました（写真８）。

要するに皮膚細胞は生きていますので、環境を整えたら段々治ってくるのですね。これをカラカラに乾かすと一瞬でミイラになってしまいますが、適切な処置をすることで皮膚を生かしておけば段々治ります。傷ができたとしても正しい環境に整えれば治っていきます。そういう性質があることを知っていただきたいです。

皮膚の構造ですが、皮下脂肪のあるところ、真皮、表皮、毛穴という感じで、表皮のところを見ますと、基底層という細胞があって上に皮膚の細胞がどんどん積み重なってここから段々表面にいくのですね。表面近くは角質層といってちょっとカサカサした層があり、ここは何かというと、死んだ細胞が積み重なって一番外側のバリアになっているのですね。内側から段々増えてきて外側で死んでバリアになる。そしてそこに皮脂腺という毛穴から出た油が混ざって死んだ細胞の垢と油が混ざって、油としてのバリアで皮膚の表面が守られているのです。それがスマホとか触った時に付く指紋なのですね。あれが手を守っている油なのです。
 

この状態をベースラインにしていきたい。この状態であれば悲惨なことになる前に対応はできるのです。まずはこの状態に持っていくことを考えていただきたい。

スキンケアの大原則は、まず見る！よく観察です。患者さんはできれば一日二回、断端を見る習慣をつけていただきたいです。見づらいところは鏡で見てください。見るタイミングのオススメは風呂上りと朝起きた後。朝と晩でちょっとコンディションが違いますから「朝はこうだな」「晩はこうだな」というのが分かる習慣を付けていただくといいです。そしてほどよい湿潤を保つワセリンを塗れば大体そうなります。そしてこすれを避ける。そして皮膚が動くようにする。

【断端スキンケア大原則】
●とにかくよく観察
●ほどよい湿潤を保つ
●こすれを避ける
●皮膚の可動性を良好に保つ

写真11の方は69歳の糖尿病性壊疽の患者さんです。切断をして一年も経っていない人です。表面がちょっとツルツルしていますよね。これはワセリンで実はテカテカしているのです。きれいな断端じゃないですか。下腿義足を履いているのですよ。ちょっとしわが寄ってツルツルして触ると皮膚が骨の上でも動く、骨の前でも動きます。これがベストです。
 

写真11
 

ほどよい湿潤にはまずはワセリンで乾燥を防ぐことです。皮膚刺激の少ないワセリンがいいです。ヌルヌルになりますので、こすれも軽減できますから物理刺激も軽減される。ワセリンがいいです。高価なものではありません。病院にかかったときにワセリンを出してとお願いすれば出してくれます。病院に行くのが面倒であれば、薬局とかコンビニでも売っていますので使ってください。だいたい1週間塗っただけで「あれ、ちょっと違うな」ってなります。二～三週間で大分コンディションがよくなります。
 

「流行りの馬油が使いたい」「いろいろいい成分が入っているのを使ってみたい」という方もいると思いますが、基本的には「油の代わりになるなら何でもいい」が僕の考え方です。
ただハンドクリームなどのように塗っているうちに段々皮膚の中に入ってさらっとする、そういう白っぽいクリーム剤は、気持ちいいのですが、中に入ってしまうので、皮膚に残っているかどうか分からないんですよね。それに対してワセリンは中に入っていかなくて、表面で膜になります。取れたらすぐ分かりますし、ケアができている状態が自分で分かりますので、初心者にはワセリンがおすすめです。ワセリンで自分のケアが確実にできるようになったらそこからは好きなものに変えてみて、よければそちらに乗り換えてもらったらいいですし、ダメだと思ったらまたワセリンに戻ったらいいと思います。ワセリンから入るのが良いですね。
あと大抵の軟膏は基材が99%ワセリンです。抗生剤入り軟膏とか、ステロイド剤なんかも、軟膏といえば、全部ワセリンに少しだけ薬が入っているものです。基本はワセリンと思ってもらったらいいです。慣れてくればヒルドイド®︎でもいいし、ユースキン®︎でもいいし、いい匂いがするロクシタン®︎でもいいし何でもいいです。
 
皮脂がしっかり出る断端の人は途中でワセリンを塗ならなくてもちゃんとしっとりするので、塗らなくても済む人もたくさんいます。それはワセリンでケアできるようになって、そこから回数を減らしていき、また足りないと思ったら増やすという方法でしてもらったらいいです。

こすれ防止にはシリコンライナーがいいと思います。断端袋を履いてPTB差し込みソケットで履くよりは、こすれが起こりません。あとソケットの適合をアシストしています。ごそごそとソケットと断端の間で振動が起こっても、皮膚が直接こすられるのではなくてライナーが間でいい感じに揺れてくれますから。皮膚のダメージがライナーの方に吸収されます。あとほどよい湿潤も保ちやすいので、シリコンライナー、適合、皮膚トラブルが心配でしたらライナーをお薦めいただくのが良いと思います。
差し込みソケットをずっと履いている人はライナーの使用感が嫌という人が結構います。そういう人もそれでうまくいっているから仕方ないかなという感じです。昨日まで靴下を履いて靴を履いて出かけていたのに、今日からその靴下を履かずに足に油を塗って、さらにウエットスーツみたいなのを着て歩いて行けって言われたら足が気持ち悪いじゃないですか。そういうわけで、差し込みソケットで慣れている人は移行が厳しい場合があります。
 

とにかくまずはよく見るようにしてください。義肢装具士さんはチェックで患者さんに会った時は必ず脱いでもらって断端を見てください。見ているうちに、だんだん見方が分かるようになってきます。ほどよい湿潤になっているか、こすれている部分がないか、皮膚の可動性が良いか、をしっかり触ってみて、それでソケットがちゃんと適合しているかを見て、変なトラブルがあったらまず皮膚科に行ってと言ってください。皮膚科に行くほど悪いものではなかったら、湿潤とかこすれとかいうのを皮膚の動きをよくするように指導してください。
 
一般的な理学療法士さんはソケット適合のところは義肢装具士さんに任せてあんまり触れませんけれども、ソケット適合の観察はやっていただいた方がいいと思います。自分のリハビリをやった前後で、皮膚が悪くなっていないか確認するようにしてください。リハビリの後に特定の部位が赤くなっているとか、カサカサしてきているとか、色が変わっているとか・・。そういう状態になっている場合は義足の訓練の方法を変えたり、訓練自体を休まなくてはいけない時がありますよね。
逆に皮膚自体に何も変化がなくてダメージを受けている様子がないのであれば少なくとも訓練を休まなくてもいいわけです。太ももの前の皮膚がなくなっている人（写真４）であっても、訓練してそこが悪くならないのであれば、義足の訓練を休む必要は全然ないのですよね。トラブルがあっても訓練を休まないかどうかっていうのが分かるレベルまで断端を見られるようになっていただくと安心して義肢の診療に取り組んでいただけるのではないかと思います。
 
ケーススタディの自主勉強をしたい場合、僕のお勧めはこれです。
「平本式　皮膚科虎の巻」ケアネットDVDで売っています。とても分かりやすいです。これを観て割と皮膚の病気の見方っていうのは「あ、そうなのか」って思うようになりました。医師向けなので、パッと観て理解できるかどうか分からないですが、多分一般の方でも結構分かりやすいと思うので、興味があったら観てください。
 

次は事例編ですが、大前提はスキンケアが大事だということです。こういうガサガサのタコだらけの断端っていうのは今でも普通にあると思うのですけれども、こういう皮膚はすぐにやられますから、やっぱりスキンケアをしっかりしてそこからスタートしていただきたいです。
 

大前提はスキンケア

【事例1】 断端の先端が赤黒くなってきた

 

【事例２】 断端末に赤いブツブツ

【事例3】 断端末に丸い赤黒い腫れ

 

【事例４】 断端に不整形の発赤が散在。皮疹辺縁の赤みが強い。かゆい

 

 

【事例5】 膝窩部（膝の裏）に穴が開いてきた

 

皮膚外用剤について

【事例6】 鼠径部に痒み

 

【事例７】抜糸後にかさぶたができた

 

皮膚は環境を整えれば治っていく

断端のスキンケア大原則

加藤　弘明