感覚統合Update　第11回：感覚統合療法　– 感覚統合療法とは -

感覚統合

関西医科大学リハビリテーション学部作業療法学科
加藤寿宏

2023-06-01

前回は感覚統合療法（sensory integrative therapy）の効果判定について話をしました。その中で、効果判定を行う上で、行った治療が本当に感覚統合なのか？を検証することが必要であることを話しました。
みなさんの中には、感覚統合療法を実践している方やお子さんが感覚統合療法を受けている方、感覚統合療法を見学された方などさまざまな立場の方がいると思います。
どのような治療が感覚統合療法なのでしょうか？子どもが楽しくスイングに乗り、トランポリンで楽しく跳んでいれば感覚統合療法なのでしょうか？

Ayres Sensory Integration® Fidelity Measure（ASIFM）

自分がしている治療、お子さんが受けている治療、以前に見学した治療が感覚統合療法であるかどうかを判断するには、その治療が感覚統合の核となる原則を遵守し行われているかを評価する必要があります。この評価ツールとしてASIFM（May-Bensonら^1）；Parhamら²⁾³⁾）があります。この評価ツールは、治療がAyresの感覚統合療法として認めることができるか否かを評価するために、もともとは研究目的として作られましたが、感覚統合療法を臨床で実践する際の指針としても有用であることがわかっています。

ASIFMの評価を行うには、専門の資格が必要となります。ここではASIFMの評価を行うことが目的ではなく、感覚統合療法とは何かを知っていただく目的でASIFMを活用します。

ASIFM は、大きく構造要素（structural elements）とプロセス要素（process elements）の2つを評価します。
構造要素は、治療環境にあたるもので、主に介入を行う人（治療者）と場、遊具を評価します。治療者の資格や、感覚統合療法の特徴である感覚刺激が安全かつ適切に提供できるために必要な設備や遊具がこれにあたります。構造要素は治療をはじめる前に整っていなければなりません。
プロセス要素は、治療が感覚統合の原則に則り行われているかどうかを評価するものです。とても素晴らしい施設でスイングを中心とした多くの遊具があったとしても、プロセス要素の評価が悪ければ、それは感覚統合療法とはいえないことになります。

ASIFMの構造要素

ASIFMの構造要素は、「必須の構造要素（治療者の資格）」（表1）である、と「得点化される4つの構造要素」（表2）から成ります。
必須の構造要素である治療者の資格は必須条件であり2つとも満たさなければなりません。ASIFMは米国で作られたものなので日本とは異なりますが、日本にあてはめるとすれば、
「日本感覚統合学会の認定セラピストの資格、もしくはそれと同程度の理論と実践教育をうけ、その後も継続的な自己研鑽（学会や研修会での事例発表など）を行っている者」
となるでしょうか。

表1　ASIFM　必須の構造要素（治療者の資格）

臨床や研究において感覚統合療法（ASI）と認められるには、治療者の資格が両方とも「はい」でなければならない。

	治療者の資格
1	感覚統合の大学院教育を受けていること。治療者は、感覚統合理論またはSensory Integration and Praxis Tests (SIPT; 米国の感覚統合評価) の資格を持ち、感覚統合理論と実践について最低50時間の教育を受けている（例：大学院での感覚統合理論またはSIPT資格、または大学のコースなど）。
2	治療者は、ASI の介入を用いた作業療法を 5 年以上提供した経験のある上級作業療法士の継続的指導（月 1 時間相当、1 年間）をうけた経歴があること。

得点化される4つの構造要素は　パートⅠ：安全な環境、パートⅡ：記録、パートⅢ：（A)物理的空間と（B)使用できる遊具、パートⅣ：保護者・教師とのコミュニケーション、です。

感覚統合療法は、スイング（吊り遊具）や高所を用いた3次元空間で、ダイナミックな活動を行うことが多いため、パートⅠ：安全な環境は非常に重要です。マットやクッションが敷かれていることは重要ですが、スイングを使用する場合、スイングの高さや揺れの幅も含めマットやクッションの柔らかさ・厚さ、置く位置を考える必要があります。

また、ロープやカラビナは子どもを支える上で重要な部品です。使用頻度の高い施設では1年ごとにロープを交換する必要があるかもしれません。毎日の点検はもちろんですが、定期的にロープの結び目や遊具の安全性を確認することが必要です。

パートⅡ：記録については、感覚統合療法が治療である以上、どのような評価（アセスメント）結果に基づき、どのような治療目標の設定をしたかを明らかにすることは不可欠です。子どもの感覚統合機能の評価を行っていない、治療目標を設定していない治療や支援は、感覚統合療法とはいえません。

パートⅢ：（A）物理的空間は、日本では十分な空間の確保が難しい場合も多いと思います。限られた空間の中で、子どもの活動を治療者が制限することなく、子どもが十分に満足できる活動を行う必要があります。そのためには、治療環境の物理的・空間的構成を迅速に変更できるよう遊具や道具が柔軟に配置されていることが不可欠となります。常に同じ遊具（特にスイング）が同じ場所にあるのではなく、一人一人の子ども、そのときどきの子どもの状況にあわせ、治療者だけでなく子ども自身の手によっても迅速に変更できるように配置されていなければなりません。

パートⅢ：（B）使用できる遊具は、スイングだけでなく、触覚や固有感覚（登るための遊具、重量のある物、伸縮性のある生地、チューブ）が含まれています。スイングはさまざまな種類がありますが、乗ったときの安定性（姿勢バランスの必要性）、取り込める前庭刺激の方向（垂直、水平、軸性など）、姿勢保持・スイングの操作時に必要となる運動（屈曲方向、伸展方向、正中線での安定など）など、種類により異なる特性があります。治療者はこの特性を十分に理解した上で、対象児の治療目標を達成するために適したスイングを選択し、治療活動を考える必要があります。
一つ一つのスイングの特性を治療者が十分に理解した上で、多くの種類のスイングがあれば、恵まれた環境であるといえます。しかし、多くの種類のスイングがあっても、特性を理解しないで、同じ目的でしか使用しなければ宝の持ち腐れとなります。逆に、少ない種類のスイングであっても、治療者の柔軟な発想で、対象児に応じた活動が提供できていれば、質の高い感覚統合療法を提供できている、といえます。

パートⅣ：保護者・教師とのコミュニケーションも非常に重要な項目です。特に2、3は、感覚統合療法を実践する上で忘れてはならないことです。感覚統合が作業療法の理論である以上、対象児・家族の生活がより過ごしやすく豊かになることを目標としなければなりません。感覚統合療法の結果が、子どもの価値ある活動や必要とされる活動の改善や家庭、学校、地域社会での子どもの参加につながらなければ、意味はありません。
「スイングに落ちないで上手く乗れるようになっていますね」「自分で考えて遊ぶようになっていますね」など、治療場面での改善を保護者に伝える治療者は多いのですが、それだけでは不十分です。対象児との関わりが長くなるにつれ、何を目的に感覚統合療法を行っているのかを治療者だけでなく、保護者も見失いがちになることはよくあることです。
治療者は、生活とはかけ離れた施設や病院などの治療の場でしか子どもの姿を見ることはできません。そのため、生活の場でのことは、保護者や教師を通して聞くしかありません（もちろん幼稚園・保育所・学校を訪問できれば、それが一番良いのですが）。治療者は常に治療の場と生活の場をつなげながら、保護者と話すことが大切です。

表2　ASIFM　得点化される構造要素

パートⅠ～Ⅳは、2点（はい、ある）または0点（いいえ、ない）で採点する。

	パートⅠ：安全な環境
1	治療の間、吊り下げられた機器の下に敷くマット、クッションなどが用意されている。
2	機器は子どものサイズに合わせて調節可能である。
3	機器はセラピストが安全に使用できるように容易に確認することができる。
4	使用しない機器は、子どもが転んだりつまずいたりしないように、収納されたり、固定されたり、部屋の脇に置かれたりしている。
5	機器の安全性を定期的かつ頻繁に監視し、記録している（例：ロープやバンジーロープのほつれを交換、吊り具のボルトの緩みを固定など）。

	パートⅡ：記録（評価報告書には、以下の項目が含まれる）
1	生育歴
2	現在の情報
3	評価結果
4	目標設定

	パートⅢ：（A)物理的空間と（B)使用できる遊具
（A)物理的空間
1	活発な身体活動のための十分なスペースがある。
2	治療環境の物理的・空間的構成を迅速に変更できるよう機器や道具が柔軟に配置されている。
3	スイング（吊り遊具）を吊り下げるためのフックが3つ以上ある（フック間の最小距離は75～90cm、または吊り遊具を回転させることができる十分なスペースがある）
4	スイング（吊り遊具）が360 度回転できるよう、1 つまたは複数の回転装置（ローテーター）が取り付けられている。
5	静かな空間が確保されている（例：テント、隣室、一部閉鎖された場所）。
6	スイング（吊り遊具）を吊り下げるためのバンジーロープ（伸び縮みするロープ）が1セット以上用意されている。
（B)使用できる遊具次の各機器が少なくとも1台ずつあるか？(類似の機器で代用可能)
1	跳ぶ遊具（トランポリン）
2	セラピーボール
3	引っ張るためのゴム紐やロープ
4	プラットフォームスイング（正方形）
5	グライダースイング（長方形）
6	フロッグスイング
7	スクーターボード
8	フレキサースイング、円盤スイング（屈曲を促すスイング）
9	ボルスタースイング
10	タイヤチューブスイング
11	重量のある物（さまざまな大きさのボールなど）
12	タイヤチューブ
13	伸縮性のある生地
14	硬い面に着地したりぶつかったりしたときに、子どもの衝撃を和らげるために素早く移動できるクッション
15	ボールプール
16	さまざまな触覚素材（例：手触りの良い布、ブラシ、カーペット、豆、米）、マッサージャーなどの振動する玩具
17	見る標的（ターゲット）になるもの（風船、ダーツボード、吊り下げ物など）
18	傾斜台
19	登るための遊具（例：木製またはプラスチック製のステップやはしご、積み重なったタイヤチューブなど）
20	転がるバレル(樽）（子どもが入って転がる、押して転がす）
21	遊びへの参加をサポートする小道具（例：着せ替えの服、ボール・バット、ぬいぐるみ、人形、スポーツ用品、自転車など）
22	日常生活技能を練習するための材料（例：鉛筆やペンなどの学用品、衣類、身だしなみ用品、家庭用品など）

	パートⅣ：保護者・教師とのコミュニケーション
1	治療者は、日常的に子どもの保護者や教師と治療経過について継続的に連絡を取り合っている。
2	治療者は、日常的に感覚統合と行為機能が子どもの価値ある活動や必要とされる活動に与える影響について、保護者や教師と話し合っている。
3	治療者は、日常的に子どもの感覚統合と行為機能の能力が、家庭、学校、地域社会での子どもの参加に与える影響について、保護者や教師と話し合っている。

ASIFMのプロセス要素

プロセス要素（表3）は、ASIFMの中核となるもので、治療が感覚統合の原則に則り行われているかどうかを評価するものです。日本感覚統合学会が認定する感覚統合認定セラピストとなるための資格認定試験もこのプロセス要素を参考にした基準で判定されます。
プロセス要素は、感覚統合の10の原則に基づき治療を観察します。少なくとも15-20分の治療を観察することが推奨されていますが、日本感覚統合学会ではビデオ撮影した編集をしていない1セッション（40－60分）の治療により評価をしています。プロセス要素の10の原則を評価するために以下の1-4点の尺度が使用されます。

　4点　確かにセラピストはこのストラテジを意図的に使用していると思う
　3点　おそらくセラピストはこのストラテジを意図的に使用していると思う
　2点　疑わしいセラピストが意図的にこのストラテジを使用しているとは思わない
　1点　いいえセラピストはこのストラテジを意図的に使用していないと思う

表3　ASIFM　プロセス要素


1	子どもの能力と起こりうる危険性に気をつけ、身体的安全性を保証する
2	複数の感覚（触覚・固有受容感覚・前庭感覚）を提供する
3	適正な覚醒や情動レベルの調整･維持のために感覚を調整する
4	姿勢・眼球・口腔･両側運動協調へのチャレンジを行う
5	行為機能・行動の組織化へのチャレンジを行う
6	子どもと活動選択を協業する
7	活動をジャストライトチャレンジとなるように仕立てる
8	活動が成功体験となるようにする
9	子どもの遊びに対する内的欲求を支持する
10	子どもとの治療的共創関係を確立する

10の原則をみていくことにしましょう。
1は、身体的安全性を保障するリスク管理に関する内容で、4点をとることは容易だと思うかもしれません。しかし、実際にはとても難しい内容です。特に「起こりうる危険性に気をつけ」は、対象児の特性・能力はもちろんのこと、遊具の特性を十分に理解することが不可欠です。10の原則の中に、感覚統合療法において中核となるチャレンジという用語が3カ所含まれています。チャレンジは、対象児のもっている少し上の能力でできる活動で、身体的安全性と相反する活動であるため、十分なリスク管理を保障する必要があります。この際、もっとも重要なことは、子どもから目を離さない、子どもの動きを予測する、子どもに触れることができる位置関係を維持する、ということです。
身体的安全性が保障されていない代表的な場面として、治療者がスイングの付け替えをしている最中、子どもが一人で遊んでいるという場面があります。これは、６子どもと活動選択を協業する、ということとも関連します。子どもと活動選択を協業していれば、「一緒に準備しようよ」「ちょっと手伝って」とお願いできるでしょうが、子どもが要求していないことをお願いしても「私がしたいことではないので先生やってよ」と、子どもは治療者をおいて好きな遊びをしはじめることになります。
２－５は、適応反応を導くための感覚入力と捉えることができます。どのような適応反応を導くかは、対象児により異なりますが、治療の大まかな順序は以下のようになります。

①覚醒・情動の調整　→　②姿勢調整・眼球運動・口腔運動の治療　→　③両側運動協調の治療　→　④行為機能の治療
対象児によっては、②の姿勢調整や眼球運動が主な治療対象となる場合もあれば、姿勢調整や眼球運動よりも④行為機能が治療対象となることもあります。また、②を治療対象としていても、覚醒が上がりすぎ行動にまとまりがなくなってきたため、覚醒・情動レベルを調整する治療が必要となることもあります。

６－8は感覚統合療法の治療活動における原則です。この3つの原則は、①治療者が勝手に活動を決めるのではなく子どもと協業して活動を選択し　→　②その活動がジャストライトチャレンジ（子どもにとってほどよい挑戦）となるように仕立て　→　③その活動が成功体験となるようにする（導く）、という感覚統合療法のプロセスに対応していると私は考えています。
①で重要なことは、子どもと協業するということです。これは決して、子どもの好き勝手にさせるということではありません。感覚統合療法の対象児の中には、多くの失敗体験により、自信がある活動だけを選択する子どももいます。そのような場合に、治療者が「これをしなさい」と無理に活動を押しつけることは感覚統合療法ではありません。協業は上下関係ではなく子どもとの対等な関係が基本となります。
よく、治療場面で保護者の方が「先生のいうことを聞きなさい」と子どもに話している場面がありますが、そのことで、子どもが活動を行ったとしても、主体的、能動的に行ったことにはなりません。Ayresは「子どもは自分自身で自分の脳を組織しなければならない」^4）と子どもの能動性、主体性が脳の感覚統合を促進することを一貫して述べています。
治療者は子どもがしたい活動を、治療的に意味があるジャストライトチャレンジとなるように仕立て子どもに提案する。子どもはその提案を受け、さらに子どもから提案がある、といった協業のプロセスも感覚統合療法の醍醐味の一つなのです。
③その活動が成功体験となるようにする（導く）、はとても難しいです。その理由は、感覚統合療法における治療的活動は、対象児にとって少し難しいジャストライトチャレンジとなる活動だからです。対象児が失敗することがない、自信ある活動であれば、成功させることはたやすいことです。しかし、ジャストライトチャレンジとなる活動は失敗する可能性も高い活動です。そのため、1回の失敗で、活動をやめてしまう子どももいます。ジャストライトチャレンジとなる活動でなければ感覚統合療法ではありませんし、かといって、失敗をすれば、活動をやめてしまう。
どうすれば良いでしょうか。
さまざまな方法があるかと思います。私から答えを出すことはしませんので、ご自身の臨床経験を思い出しながら、この機会にじっくりと考えてみてください。

9、10は感覚統合療法の核となる部分です。内的欲求は第9回：感覚統合療法　– 内的欲求と適応反応 –　を参考にしてください。10は治療的共創関係という少し耳慣れないことばを使っています。原本では、alliance（同盟・協力）ということばを使用していますが、共創（co-creation）ということばに変えています。共創は、「異なる背景を持つ人々が目標や夢を共有し、それらを一緒になって実現していく創造的な共同活動」^5）という意味があり、追手門学院大学の長岡先生が感覚統合療法の治療者と子どもとの関わりの分析過程で使用されていたことばをいただいています。
感覚統合療法の治療者と子どもとの関係を表現する最高のことばだと思っています。また、ことば遊びではありますが「きょうそう」を漢字にすると競争、協奏、狂騒、共想、共走などさまざまなことばがあります。これらは、感覚統合療法の治療において、どれも大切な一面（ときには子どもと狂ったように騒ぐことも楽しい）だと考えています。狂騒という一面しかなければ、それは治療とはいえませんが、感覚統合療法の子どもと治療者との関係は多様な面があり、その多様な面が合わさることで創造的な活動ができると思います。

現在、私たちの研究グループ（長岡（追手門学院大学）、吉川（京都芸術大学）、加藤、松島（関西医科大学））は、感覚統合の視点から対象児とのコミュニケーションに焦点をあてた、発達支援の実践家向けのオンライン教材「発達支援の場の“雰囲気”づくり～セラピストと子どもの関わり～」を作成しています。オーダーメイドの治療に必要な、子どもとの関わりについての知識と技術を知るきっかけの1つにしていただけるかと思います。本教材は発達支援の実践家を中心に登録制で運営しておりますので、ご利用を希望される方は次の利用申込フォームからお名前やメールアドレスなどを送信ください。教材URL等をお送りいたします。

利用申込はこちらから
https://ws.formzu.net/dist/S185123551/

1）May-Benson TA, Roley SS, Mailloux Z, et.al : Interrater Reliability and Discriminative Validity of the Structural Elements of the Ayres Sensory Integration® Fidelity Measure©. Am J Occup Ther 68 : 506–513, 2014
2）Parham LD, Cohn ES, Spitzer S, et.al : Fidelity in sensory integration intervention research. Am J Occup Ther 61 : 216–227, 2007
3）Parham LD, Roley SS, May-Benson TA, et.al : Development of a fidelity measure for research on the effectiveness of the Ayres Sensory Integration® intervention. Am J Occup Ther 65 : 133–142, 2011
4) Ayres AJ（宮前珠子、鎌倉矩子訳）：学習障害と感覚統合．協同医書出版，p335, 1978
5）三輪敬行：共創的コミュニケーションにおける場の技術．システム/制御/情報，2001

表1-3のASIFMは以下の文献から引用、著者訳
Schaaf RC, Mailloux Z : Clinician's guide for implementing Ayres sensory integration: Promoting participation for children with autism. AOTA Press, p148-153, 2015

執筆者プロフィール

加藤寿宏
関西医科大学リハビリテーション学部
作業療法学科　教授
関西医科大学リハビリテーション学部
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【専門】
　発達障害の作業療法
　感覚統合療法

【資格】
　専門作業療法士（特別支援教育）
　公認心理師
　日本感覚統合学会認定セラピスト
　特別支援教育士 SV

【学会】
　日本感覚統合学会副会長、講師
　日本発達系作業療法学会会長

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